センチネルイベントは、疾患の自然史に関連していない、あらゆる不測の事態であるプット物理的な整合性、健康やリスクの患者の生活さえいます。センチネルイベントは、一般に医療従事者のパフォーマンスに関連しています。
これらのイベントは、ほとんどの場合、ヘルスケアプロセス中の人的エラーまたは機器エラーに関連しています。センチネルイベントを正しく識別することの重要性は、正しいアクションプロトコルを実装することでそれらのほとんどを回避できることです。目標は、レートがゼロに近づくことです。
手術中のセンチネルイベントを防止するためのチェックリスト
センチネルイベントは、スタッフと教育機関に倫理的および法的影響を及ぼします。すべての医療行為の実行には個人の責任がありますが、医療機関は患者の安全を保証する必要があります。このために、彼らはそれぞれのケースで行動プロトコルを実装するとともに、適切な監督手段を実装しています。
主な特徴
センチネルイベントと見なされる有害なイベントは、2つの基本的な特性を満たす必要があります。
-患者に損害を与えたり、健康や生命を危険にさらしたりします。
-たとえそれ自体が医療処置ではなくても、ヘルスケアプロセス中の処置に関連している。
この意味で、最初のポイントは非常に重要です。患者のケア中に発生したエラーは、たとえどれほど重要ではなくても、センチネルイベントとして分類される傾向があるためです。
害を及ぼす、または患者を危険にさらす
血液サンプルを採取する予定で、最初の穿刺でそれを行うことができない実験室のアシスタントの場合を例にとると、さらに2回試す必要があります。
間違いなく、これは患者に不快感を与えますが、彼の健康や生命を危険にさらすことは決してないので、センチネルイベントとして分類することはできません。
逆に、ヘパリン3単位を処方されたが、ボトルが混ざってインスリン3単位を投与された患者を考えてみよう。
この場合、インスリンの投与は、非糖尿病患者に低血糖を誘発し、死に至る可能性があります。したがって、これはセンチネルイベントです。
患者さんの健康管理のために行われる行為に関連
患者が自宅で所定の薬剤を受けてベッドから転倒した場合、それは有害なイベントですが、X線テーブルに移動しているときにストレッチャーから転倒した場合は、センチネルイベントです。
見てわかるように、どちらの場合も転倒であり、2つのイベントのどちらも医療行為自体が行われていません（注射、手術、研究など）。ただし、2番目のケースでは、健康関連の調査を実施するために医療機関内の転送で発生したため、これはセンチネルイベントです。
転倒は患者の健康と生活にダメージを与える可能性があるため、2回目の転倒は2つの条件を満たし、センチネルイベントとみなされます。
センチネルイベントと有害イベントの違い
センチネルイベントは、医療介入のフレームワーク内で生成されることを特徴とし、医療環境の状態と医療従事者のパフォーマンスに依存します。
一方、有害事象には、患者とその反応（生物学的変数）、および医療従事者の制御の及ばない環境要素に関連する変数があります。
最も一般的なセンチネルイベント
すでに述べたように、センチネルイベントは、医療に直接または間接的に関連する行為の実行中の人為的エラーまたは技術的な失敗に関連付けられています。
一部のセンチネルイベントは医療過誤として分類できますが、その他の分類はできません。このため、実際には特定の時点で重複している場合でも、両方の用語が混同されることがありますが、同じではありません。
最も一般的なセンチネルイベントには次のものがあります。
-患者の滝。
-機器の故障によるけが。
-間違った場所での手術。
-誤った手順を実行する。
-状況により治療の実施が遅れている。
-薬の投与の混乱。
-他の患者を対象とした血液製剤の投与。
-禁忌薬物の適応および/または投与。
リストは長く、さらに広げることができ、幅広い医療行為および救急医療行為をカバーしています。これが、監視イベントの監視と制御が非常に重要である理由です。
同様に、人的エラーや機器の故障を回避することを目的としたプロトコルの開発は、最も重要です。目標は、センチネルイベントがゼロに近づくことです。
例
センチネルイベントの例は次のとおりです。
-患者はゆるい車椅子のシートで切断されました。
-左目ではなく右目を操作した
-損傷制御が指示されたときに、完全な外傷手術が試みられました。
-虫垂炎の患者は、手術前に手術を行うための材料または人員がなかったため、入院後24時間に手術されました-できるだけ早く手術を行うように指示されました。
-ヘパリンの代わりにインスリンを受けている患者。
-2つの球状濃縮液が到着する場合があります。患者1のAと患者2のBです。しかし、それらを配置する場合、検証に失敗し、各患者は互いに対応する球状濃縮液を受け取ります。
-ペニシリンにアレルギーがあることがわかっている患者は、この抗生物質の投与を受けます。
準故障
最後に、準断層について言及することが重要です。これらは、監視および制御プロトコルが適切に機能したために回避された潜在的な監視イベントにすぎません。
例として、前述の最も一般的な2つのセンチネルイベントを取り上げます。血液製剤が間違った患者に投与された可能性があります。ただし、輸血番号は医師、看護師、およびバイオアナリストが署名する必要があるため、担当者の1人がエラーに気づき、修正しました。
同じことが間違った目の手術にも当てはまります。この場合、右目が手術されると考えられていましたが、スクラブナースと麻酔科医のチェックリストで、予定されていた手術は左目用であることがわかり、重大なエラーを回避できました。
どちらの場合も、制御措置が正しく実行されたために中止された監視イベントだったと考えて、イベントは準障害として分類されます。
参考文献
- アラート、SE（2008）。安全の文化を損なう行動。Sentinelイベントアラート（40）。
- アラート、SE（2006）。エラーを防ぐための薬の調停の使用。品質と患者の安全に関するジャーナル、32（4）、230-232。
- ベイカー、EL（1989）。職業上のリスクのためのセンチネルイベント通知システム（SENSOR）：コンセプト。American Journal of Public Health、79（補足）、18-20。
- Saufl、NM（2002）。センチネルイベント：間違った場所での手術。Journal of PeriAnesthesia Nursing、17（6）、420-422。
- DeVine、J.、Chutkan、N.、Norvell、DC、&Dettori、JR（2010）間違った部位の手術を避ける：系統的レビュー。脊椎、35（9S）、S28-S36。
- Seiden、SC、&Barach、P.（2006）。間違った側/間違ったサイト、間違った手順、間違った患者の有害事象：それらは予防可能ですか？手術のアーカイブ、141（9）、931-939。
- Seiden、SC、&Barach、P.（2006）。間違った側/間違ったサイト、間違った手順、間違った患者の有害事象：それらは予防可能ですか？手術のアーカイブ、141（9）、931-939。
- Knight、N.、&Aucar、J.（2010）。間違ったサイト、間違った手順、および間違った人の手術を防止するためのユニバーサルプロトコルの代替としての解剖学的マーキングフォームの使用。American Journal of Surgery、200（6）、803-809。