ニアミスイベントもニアミスやニアミスと呼ばれるには、有害事象の発生元けど、幸運にもかによるタイムリーな介入に、発生しなかったかもしれない任意のアクションです。一部の文献では、医学的エラーは存在していたとしても特定されていなかったため、その記録が記録されていないという医学的エラーが疑似障害として想定されています。
ニアミスを特定して分析することで、システムのいくつかの要素が有害事象を特定して停止できた場合、ケアシステムの弱点の可能性とその強みを特定できます。
次に、有害事象は、医療プロセス中に患者が被った損傷であり、入院の長期化および/または退院時の何らかの障害を引き起こす。
有害事象とほぼ失敗という用語は、一般に、患者の安全性の問題と病院のリスク管理に対処するためにヘルスケア品質管理システムで使用されます。
主な特徴
医療分野では、ケアの質と患者の安全性を追求するため、ニアミスの登録は非常に重要です。ニアミスイベントの最も関連する特性は次のとおりです。
-ニアミスイベントは患者に潜在的な害を及ぼします。
-有害事象が発生する前に検出されることにより、健康システムがその強さを判断できるようにします。
-一部の研究では、ニアミスイベントは2つのタイプになり得ることが示唆されています。患者に到達する前に検出されるイベントと、患者に到達するが損傷を引き起こさないイベントです。
-イベントの再発は、重大な有害な結果のかなりの確率を意味します。これは、行政上の健康管理に運用上の失敗があることを示唆しています。
-この種のイベントは、有害事象より統計的に頻繁ですが、ほとんどの場合、そのように記録されていません。
-この種の事象に影響を与える要因または要素は、人的ミスの可能性、治療または手順の複雑さ、および保健システムの欠陥です。
ヒューマンエラー
健康分野のヒューマンエラーに関しては、医療専門家は最も有能で献身的ですが、彼らは欠陥のあるシステムで働いているため、これは大きな関心の側面と見なされています。
したがって、患者のリスクの管理とシステムの障害の記録は非常に重要であると考えられています。
複雑さは有効性と同義ではありません
システムは、正しいことを行いやすく、間違いを犯しにくいように設計する必要があります。ただし、システムが複雑になるほど、システムの観点からエラーが発生しやすくなるため、必ずしも複雑である必要はありません。
実行するステップの数が削減され、変数の制御と明確なアクションを備えたヘルスケアシステムは、潜在的な欠陥を回避します。
見落とされがちですが、どのシステムでも各ニアミスイベントの登録は必須です。この状況は、調査中のシステムの欠陥を検出できず、この状況が次に起こり得る有害事象になることを意味します。
ニアミスイベントの例
上記で説明したように、被験者に関するいくつかの研究では、ニアミスイベントを2つのタイプに分類しています。患者に到達する前に検出されたものと、患者に到達しても害を引き起こさないものです。
これに基づいて、患者自身に到達する前に検出されるものは、システム自体の強みと組織によって計画された制御、または計画外の介入（チャンス）が原因で発生する可能性があります。
事例1
患者は病院に入院し、共同部屋に入院すると見なされます。
勤務中の看護師は、担当医師が処方した薬剤の投与に着手しましたが、部屋の別の患者に薬をうっかり手渡しました。
他の患者は、これらが自分の薬ではないことを認め、服用せず、看護師に警告して薬を正しい患者に投与できるようにします。
認知障害のある患者や意識の低い患者が間違った薬を服用している可能性があるため、この状況は害の可能性が高いことを意味します。
事例2
病院の薬局の担当者は、患者の薬剤を調剤するときに、患者が現在既知の禁忌を含む別の薬剤を服用していることをシステムで観察します。
あなたは、監督医師のところに行き、担当医師の1人が禁忌の薬を処方したことを彼に通知し、要求の削除の承認を要求することにしました。
患者の投薬システムの以前の記録で実行された制御を前提として有害事象が発生しないため、医師は基準に同意し、処方箋のキャンセルを続行します。
事例3
意識不明の患者が親戚や同伴者なしで緊急治療室に到着します。ケアでは、不思議なことに彼女がアレルギーである薬を適用することが決定されます。
常駐医師の1人が気づき、すぐにアレルギー緩和薬を投与します。これにより、患者に危害を加えたり、次の回復に影響を与えたりすることなく降伏します。
これらのイベントの多くは記録されておらず、軽視されています。障害に近いイベントの正確な報告と管理により、患者のケアで有害事象が発生する可能性を回避します。
興味のあるテーマ
センチネルイベント。
参考文献
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