カルテは患者のデータが記録されている法的および機密文書で必要な場合は、診断を確立するために必要なデータは、医療と計画介護を規定しています。
一部の保健センターでは、国によっては、臨床記録は患者の医療記録と同等と見なされます。それらが異なると考えられる場合、ファイルには病歴が含まれます。
上記のファイルに含まれる情報を適切に管理することで、患者、患者のケアに携わる医療従事者、および施設に法的保護が与えられます。とりわけ、臨床的および統計的研究のための教育プログラムをサポートすることは非常に有用です。
臨床記録は患者の健康状態の履歴であり、これは、前例、前臨床試験、臨床検査、診断、予後、治療、および前記治療に対する患者の反応を含む筆記具です。
その中に、医療チームに必要なデータが記録されています。これには、すべての進捗メモ、相互相談、参照、入院のエピソード、手術などが含まれます。つまり、患者の健康状態の時系列の記録が含まれます。
臨床ファイルは一般に、患者が何らかの医療処置を要求するために公的または私立の医療機関に行くときに開かれます。公衆衛生サービスを提供している一部の国では、医療記録の記録と整理に関する規則が制定されています。
一部の医療機関では、外来診療の場合、診察日ではなく前日に開通しているため、患者の個人情報をすべて取得でき、ファイルの識別。現在、多くの機関がデジタル化された記録を使用しています。
診療録の特徴
それは機密文書であり、そこに含まれる情報は慎重に、そして医学デントロジーのコードに従って扱われなければなりません。臨床記録は、医療サービスの機関またはプロバイダーに属します。ただし、患者には自分の健康を保護するための情報に対する権利があります。
すべての医療記録には、正確な患者識別情報が含まれている必要があります。ファイル内のすべてのメモシートまたはレポートは、患者の名前、各手順の日時、およびそれを作成した人の氏名とサインまたはデジタル署名で識別される必要があります。
それは患者の病気の経過を真に反映したものでなければならず、そのデータは変更または改ざんできません。言語は正確で技術的である必要があり、可能な限り、略語や頭字語を含めてはならず、修正や消去なしで読みやすい手書きであり、良好な状態に保たれている必要があります。
一部の国では、診療記録の管理に関する規制があり、公的機関と民間機関は、最後に登録された診察から最低5年間は診療記録を保管する義務があります。
要約すると、臨床記録の一般的な特性は次のとおりです。
-よくわかりました。
-機密。
-保険（承認された医療関係者のみがアクセスできます）。
-利用可能（必要なときに）。
-譲渡不可。
-読みやすい。
-正直。
-内容に正確さと精度が必要です。
-厳密な技術で精緻化します。
-フル。
-患者のケアと医療管理に関与する医師または医療従事者のIDを含める必要があります。氏名、手書きまたはデジタル署名、およびプロフェッショナルID。
部品
-フロントシート：タイプ、名前、住所など、ヘルスセンターを識別するためのデータ。患者の部屋の名前、性別、年齢、住所、および必要となる可能性のあるその他のデータ、特に健康規制で要求されるデータ。
-完全な病歴。
-進化のノート。
-実験室およびキャビネットの結果。
-登録カード。
-入院の場合：入院記録、経過記録、退院記録、患者が救急隊によって入院した場合の最初の緊急時の記録、観察記録、術前の記録、手術後の記録（ある場合）場合。
-参照ノートおよび/または転送。
-相互相談と参照。
-ソーシャルワークシート。
その他の文書：インフォームドコンセント。看護シート。医療適応症のシート。
病歴
病歴は担当医師が記入する必要があり、以下で構成されます。
-尋問：身分証明書、家族歴および遺伝的状態、個人の病歴（依存症がある場合はそれを含む）、および非病的、病気または現在の病気（喫煙、飲酒などを含む）およびデバイスとシステムによる質問体。
-物理探査。少なくとも次のものが必要です：習慣（スポーツマン、座りがちなど）、バイタルサイン（脈拍、体温、血圧、心拍数、呼吸数）、頭、首、胸、腹部、手足のデータ（上下）と性器。
-過去および現在の研究の結果。
-以前に使用された治療または治療とその結果。
-診断。
-治療および医学的適応; 薬物の場合、少なくとも、用量、経路、および周期性を示します。
-進化のメモ。これは、外来診察のたびに担当医師が作成する必要があります。
重要性
診療録は、医師と患者の面接の結果として作成された文書であり、各入院患者のログでもあります。各ファイルには、病院に到着した各臨床症例の、または診療所に入る各患者の、注文された臨床データが保存されています。それは医学の援助、教育、研究の基礎です。
それは制度上の官僚制度における単なる別の役割、または単なる行政手続きではなく、診療記録の重要性は医師と患者の関係を超えています。患者にとって、ファイルを持つことは信頼を意味し、それは彼に注意が払われることも意味します。
治療を行う医師にとって、診断と治療の要素を提供するのはデータベースであり、特定の症例の研究プログラム、研究、または治療のデータが含まれています。
訓練中の医師にとって、臨床記録は彼の貴重な学習ツールです。臨床セッションでは、記録は理論と実践を関連付ける基本的な軸です
看護師にとって、臨床記録は、治療を行う医師とのコミュニケーションの手段であり、通常、治療管理に決定的な観察と継続的監視の結果が含まれます。
これは臨床研究用のデータベースであり、罹患率と死亡率のデータを計算したり、疫学調査や健康教育システムを実装したりできます。
臨床記録が電子的である場合、保管スペースなど、いくつかの利点が得られます。この情報は、治療を行う医師と認定された担当者との相談の両方で、すぐに利用できます。さらに、相互接続されたシステムで、薬局、検査室、および健康診断の注文をすぐに発行できます。
診療録の例
以下は、スイスを拠点とする«Handy Patients Enterprise»社によって開発され、多くのヨーロッパおよびアメリカの国で実装されている電子カルテの一部のフォーマットの例です。
電子カルテの例（出典：Wikimedia Commons経由）
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