epicrisisは、以前に入院した人の出口で開催された、臨床完全かつ詳細な要約です。この要約は、病気の発症からその解決までの入院プロセスに関する情報を提供します。これは、医学的退院報告に相当します。
退院時にエピクリシスを書くことは、治療する医師の責任です。この責任は、患者と関係のある専門家にのみ委任できます。
患者の病歴には、人の現在および過去の健康状態に関するすべての情報があります。入院中、この文書は、診察または入院の理由と臨床像の進展の両方を知るのに役立ちます。Epicrisisは、そこに含まれる最も関連性の高いデータに基づいて病歴を統合します。
他の医療記録と同様に、危機は真実であり、合法で機密です。そこに含まれる情報は、患者にとって重要であるため、明確で一貫性があり、信頼でき、検証可能でなければなりません。これは、最新の更新されたデータに基づいて、さらに医学的ガイダンスを可能にするツールです。
危機的状況はデータの内容と順序を尊重しますが、形式や書き方にはさまざまなものがあります。
それは何のため？
成功したエピクリシスがもたらす多くの利点があります。エピクリシスの有用性は、各個人が自分の健康状態を知る権利と、その改善または治癒を達成するために実行される手順に関連しています。退院時には、患者は医療報告書を入手する権利を有します。
-患者の病気と、治療または改善を達成するために適用される治療に関するデータを患者に提供します。
-他の医師が個人の病的履歴、および以前の治療を知るための参照元。
-医療過誤（法的）の主張や訴訟を立案する際に役立つツールです。
-外来治療と健康維持のための提案と推奨事項を公開します。
特徴
-それは客観的でなければなりません。エピクリシスの内容は、病歴によって提供される医療記録に基づいています。虚偽の情報を含んだり、他のドキュメントで公開されているコンテンツにコンテンツを追加したりしてはなりません。
-明確な露出。医学用語が含まれているにもかかわらず、内容は解釈および理解しやすいものでなければなりません。
-コヒーレント。病気の出来事の書かれたシーケンスは、進化と年代の観点から、現実に関連している必要があります。
-そうです。エピクリシスによって提供されるデータは、患者が述べたものと作成された記録と一致している必要があります。医師の意見と彼らの書面による評価も変更せずに提示する必要があります。
-医療法的文書。歴史とエピクリシスの両方が、各患者に対して行われた医療行為のサポートを構成します。訴訟などの法的措置では、これらの文書に含まれる情報が考慮されます。
それはどのように行われますか？
エピクリシスは、病歴に含まれるデータに基づいている必要があります。コンテンツは、ドキュメントによって提供されるデータを忠実に反映したものでなければならず、したがってその客観性が必要です。したがって、変更や修正は許可されません。退院時医療報告書の作成は担当医が行います。
一般的なデータ
文書は、医療機関が識別される形式で作成する必要があります。エピクリシスの構造には、氏名、性別、年齢、身分証明書、住所など、患者の正しい識別情報が含まれている必要があります。退院日を記録することが重要です。
クリニックの歴史
-相談の理由と疾患の概要。
-彼が保健所に入院した仮診断。
-入院と退院の正確な日付を示す入院時間
進化
これは入院中の病気の経過を総合的に説明しています。
-入院中の患者の臨床状態。
-研究室、画像、特別なテストなどの補完的な健康診断の結果。
-追加の評価またはテスト結果による診断の変化。
-入院期間中の合併症。
-入院の動機となったものとは異なる他の疾患または臨床症状の所見
処理
使用される医療と投薬を考慮に入れて、受けた治療をカバーします。この治療は、薬理学的および非薬理的であり得る。
実行された治療法や軽微な手術などの他の手順が含まれます。手術の場合、実行される介入のタイプを指定する必要があります。
結論
入院後の医学的判断や結論が含まれます。これにより、患者の健康状態の最終結果が確定します。
-完全な治癒。
-部分的な治療。
-臨床像の持続性または慢性過程としてのその考察。
-改善がない、または慢性疾患の場合の予後。
推奨事項
-薬理学的、受け取られるべき一時的または永久的な薬物を暴露する。
-非薬理。食事療法、身体活動の推奨、休養法。
-治療医またはサービスを担当する、その後の医療相談。これは、退院後の健康状態を確認するために行われます。
-入院期間中に診断された疾患の場合に発生する専門家への紹介。
-必要に応じて、理学療法とリハビリテーション。
-一時的または永続的な障害。病気の肉体的または精神的な結果に対応する結論。
最後に、レポートには、担当医師の識別、彼のサイン、および専門資格の関連データが必要です。機関の管理の印と署名は、行われたレポートの承認となります。
例
SCDJ病院
叙事詩
患者：ファンペレス
年齢：40歳
ID：18181818
日付：2018年6月16日
住所：メイン通り#12。独立広場。発信地。
医療サマリー
相談理由：腹痛、吐き気、嘔吐、体温上昇。
現在の疾患：最初から吐き気と嘔吐を伴い、右腸骨窩に数時間以内に照射された、上腹部の激しい腹痛を特徴とする3日目の病気を相談した40歳の男性患者熱量は定量化されていないため、このセンターに行きました。
仮入院診断
1-急性腹症。
2-急性虫垂炎。
入場日：2018年6月14日
退院日：2018年6月16日
入院日数：3
進化
入院以来症状が持続した患者。絶対的な食事、水分補給、臨床試験、手術による評価が示されます。研究所は、18,000 x mm3のカウントで白血球増加症を終了し、率直な逸脱を右に示しました。
外科的評価は、急性虫垂炎の診断を確認するものであり、緊急の術前評価と手術が要求されます。
合併症のない術後。心臓血管の評価は高血圧の数値を示し、それは昨日まで続き、降圧薬に値します。
今日は、臨床像の改善なので、退院が決定。
処理
手術：マクバーニー法による虫垂切除術。
薬理学：抗生物質療法、高血圧、水分補給+胃の保護。
結論
術後直後に合併症のない、実施された介入後の臨床的改善のある患者。食品を許容します。あなたはできるだけ早く心臓コントロールに行くべきです。
放電診断
1-虫垂切除術後の即時期間。
2-動脈性高血圧。
推奨事項
-抗生物質による7日間の治療。痛みの場合のみ鎮痛剤。
-医学的管理までのソフトダイエット。手術創の毎日の治癒。
-1か月間の身体的休息。
-10日での医療管理。
-血圧を制御するために内科または心臓病の診察に行きます。
医師の治療
スケジュール20202020
カードN°131313
健康登録2323
参考文献
- ソコロフ、IE; ポロソバ、TA（nd）。叙事詩。bigmed.infoから復元
- ウィキペディア（Last rev 2018）。病歴。en.wikipedia.orgから復元
- ロブジン、YV（2000）。叙事詩。en.medicine-guidebook.comから復元
- ゴールドバーグ、C（2015）。現在の病歴（HPI）。meded.ucsd.eduから回復
- （sf）。退院時の危機、病歴。acikgunluk.netから復元