くも膜下出血は、くも膜下腔に発生した血液流出です。後者は脳髄膜の一部であり、脳脊髄液が循環する空洞です。この液体は、クッションとして機能するため、脳を重傷から保護する役割を果たします。
くも膜下腔は、くも膜層と硬膜の間にあり、これらは脳髄膜の3つの層のうちの2つです。これらは、脳と脊髄をサポートし、栄養を与え、保護する膜です。
クモ膜下出血の最初の原因は、破裂した動脈瘤（動脈または静脈の壁の拡張）です。よりまれに、それは動静脈奇形によって引き起こされる可能性があります。
嚢状動脈瘤、つまり動脈壁の嚢のような膨らみが最も一般的です。これらは、破裂してくも膜下出血を引き起こす可能性がある動脈瘤の95％に相当します。
動脈瘤は一般に、脳の基部にある動脈の枝に発生します。それらはウィリスの輪またはその近くで発生する可能性があります（大脳動脈輪とも呼ばれます）。最大の動脈瘤は中大脳動脈にあります。
動脈瘤の影響を最も受ける領域は、頸動脈と後交通動脈の接合部、前交通動脈、およびシルビオ裂溝の中大脳動脈の最初の分岐です。
くも膜下出血は急速に発生する可能性がある状態であり、罹患した人が生存を確保するために直ちに医師の診察を受けることが不可欠です。これは一般的に40歳から60歳の人に発生します。
最新の治療法を適用しても、最初の月の死亡率は最大30％です。くも膜下出血は、患者の60％に後遺症を引き起こす可能性のある深刻な状態です。生存者の40％は依存状態のままです。
クモ膜下出血の発生率は、米国、フィンランド、および日本で高く、ニュージーランドと中東では最低です。
発生率はヨーロッパ人と比較してローデシア出身のインド人とアフリカ人で特に低く、これはこれらの集団における動脈硬化のより低い率によって説明することができます。
原因
動脈瘤の破裂はくも膜下出血の主な原因であり、非外傷性の原因の85％に達しています。その他の原因は、動静脈奇形、出血障害、または抗凝固剤の使用による出血です。
くも膜下出血は、交通事故や転倒による外傷の原因にもなります。
嚢状動脈瘤の形成に関連するさまざまな状態があります。例：高血圧、動脈硬化（動脈壁の硬化）、ウィリス輪における血管の非対称性、持続性頭痛、妊娠誘発性高血圧、鎮痛剤の長期使用、および病歴脳卒中の家族。
動脈瘤は先天性ではありませんが、他の結合組織疾患で見られるように、その外観にはある程度の遺伝的性質があります。一部の家族は、動脈瘤を患った3人以上の第1または第2学年のメンバーがいることが知られています。
嚢状動脈瘤は、動脈の分岐部における中間層の平滑筋の連続性の欠如から発生する可能性があります。動脈壁は筋欠損から突き出て、嚢状の形成物または「バッグ」が生成されます。
嚢は線維組織の薄い壁を持っています。これらでは、血餅とフィブリンが沈着します。それは腫れたバルーンとして現れ、頭蓋内圧があると破裂が起こります。これは、肉体的または感情的な緊張、重い物を持ち上げる、排便、性別などのさまざまな理由で発生する可能性があります。
動脈瘤が破裂するリスクは、そのサイズによって異なります。3ミリメートルよりも小さいものではリスクが少なくなります。
くも膜下出血はどの年齢でも発生する可能性があり、一部の人々はそれを引き起こす可能性がある動脈瘤で生まれています。これらの患者は、起こりうる合併症を予防および制御するために、継続的な医療モニタリングを行う必要があります。
女性は男性よりクモ膜下出血に苦しむ可能性が高いです。くも膜下出血を患う可能性を高める他の危険因子には、タバコの使用、アルコールの乱用、高血圧などがあります。
症状
くも膜下出血は、迅速な対応を必要とする緊急医療です。医療従事者は、それを診断し、効果的な介入のために患者を専門のセンターに紹介する準備をする必要があります。
-クモ膜下出血が発生すると、頭蓋内圧が急激に上昇します。最初は突然激しい頭痛があります。患者はそれを「これまでに経験したことのない中で最悪の頭痛」であると説明し、意識の喪失につながる可能性があります。
-嘔吐も頻繁ですが、悪心、恐怖症（ノイズに対する過敏症）および光恐怖症（光に対する過敏症）が別々に発生することがあります。
-てんかん発作は、脳の電気的活動が変化すると起こります。
-一方、首の痛み、体のしびれ、片方の肩の痛み、錯乱、イライラ感、覚醒の喪失などがあります。
-身体検査では、首のこわばりが見られますが、見た目から数時間後に現れることもあります。
-増加した頭蓋内圧は、視神経を取り囲む脳脊髄液の領域に伝染する可能性があります。これは網膜の静脈の破裂につながり、視覚障害を引き起こす可能性があります。
-最初の2〜3日間は体温が上昇する可能性がありますが、39度を超えることはほとんどありません。
他の初期の神経学的徴候もくも膜下出血後に発生する可能性があり、動脈瘤の場所によって異なります：
-片側麻痺（体の片側だけの衰弱）、特に内側大脳動脈に動脈瘤がある場合。
-対麻痺（下肢の動きがわずかに困難）：前交通動脈または脊髄動静脈奇形に動脈瘤がある場合に発生します。
-小脳運動失調症（小脳の関与による筋肉協調の喪失）：椎骨動脈の解離がある場合。
-3番目の神経麻痺（目の筋肉の原因である動眼神経が影響を受けます）。これは、内頸動脈、特に後交通動脈の始まりに動脈瘤がある場合に発生します。
-IX（舌咽神経）およびXIII脳神経（舌の動きの調整に関与する舌下神経）の麻痺：椎骨動脈の解離がある場合。
約25〜50％の患者が動脈瘤の最初の破裂で死亡しますが、その後の数分で大部分が生存し、改善します。破裂の4または9日後に、脳血管攣縮（動脈の狭窄）が発生することがあります。
診断
それは神経学で最も一般的な臨床像の1つですが、診断のエラーは非常に頻繁です。片頭痛、髄膜炎、脳虚血、高血圧性脳症、感情障害と混同される可能性があります。
くも膜下出血は身体診察でしばしば見られます。医師は患者が首のこりや視力に問題があることを観察することがあります。それをチェックするには、他の特定のテストを実行する必要があります。
クモ膜下出血は、脳脊髄液中の血液の存在によって診断されます。これは、CTスキャンまたは腰椎穿刺によって検出できます。
90％のケースでは、最初の24時間以内にCTスキャンが実行された場合にこの兆候が見られます。この検査が陰性の場合、腰椎穿刺を行う必要があります。これは、穿刺中に血管が損傷したことが除外された場合、くも膜下出血を確認します。
CTスキャンは、動脈瘤と血管けいれんのリスクがある領域を見つけるのに役立ちます。大量の血液がある場合、より大きなリスクがあります。
スキャン後、4つすべての脳血管の血管造影を行う必要があります。通常、この検査では出血の原因はわかりませんが、翌日に繰り返すと動脈瘤が見られることがあります。
動脈瘤であることが証明されていない場合は、MRIを実行して、脳、脳幹、または脊髄の動静脈奇形を探すことが最も効果的です。
異常を示す心電図または血液の電解質検査も行う必要があります。つまり、血液や尿に含まれるミネラルのレベルを測定するための分析です。
また、血管けいれんをチェックするために、経頭蓋ドップラー検査（脳と脳脊髄液の画像を可能にする音波）を行うことができます。
クモ膜下出血があることを確認するには、鑑別診断が重要です。言い換えると、てんかん、代謝性脳症、アルコール中毒、出血につながる腫瘍、髄膜炎、子宮頸部変形性関節症、子宮頸部拘縮などの他の状態と混同されていないことを確認する必要があります。
異なる症状は、その臨床症状に応じてくも膜下出血の重症度を測定するためにも使用されます。ハントとヘスのスケール、フィッシャースケール、世界神経外科連合のスケールで最も一般的です。
処理
治療は、動脈瘤や血管奇形を循環から除外することに重点が置かれています。再出血を防ぐため、すぐに行う必要があります。
これは、手術、罹患した動脈血管への血流の遅延または減少（塞栓形成）を通じて達成されます。
これは、血管を開くためのカテーテル誘導バルーンで行うことができます。次に、軟質金属の小さなコイルで構成される「コイル」が配置されます。それらは動脈瘤に挿入されて血流を遮断し、破裂を防ぎます。
手術を受けるのに適さない患者は、手術を受けるまで治療されるべきです。これは、彼らが休んでいて、中心線（カテーテル）を持っていなければならないことを意味します。
重大な神経障害のある人は、集中治療室に入室する必要があります。過換気、マンニトール（利尿剤）の使用、鎮静など、頭蓋内圧を下げるためのすべての手段を使用する必要があります。
患者は、光がほとんどなく、隔離され、便秘を防ぐための薬と、必要に応じて鎮痛剤のある部屋にいる必要があります。
新しい動脈瘤を生成する発作が発生する可能性があるため、抗けいれん薬の投与が必要です。
血管攣縮も治療する必要があるかもしれません。このため、ニモピジンやパパベリンなどの薬が使用されます。
別の手法は、経腔的拡張（バルーンが膨張および収縮するカテーテルを介した動脈の拡張）です。
血管けいれんはまた、高血圧と血液量増加を誘発することによって治療することができます。再出血の原因となる可能性があるため、これは動脈瘤の手術後に行う必要があります。
合併症
くも膜下出血は、最も頻繁であり、死を引き起こす可能性がある非神経学的合併症を引き起こします。これらの合併症は、心不整脈、肺水腫、肺感染症、腎臓障害、低ナトリウム血症（低ナトリウムレベル）です。
一方、神経学的合併症は次のようなものです：
-再出血：最初の月に症例の30％で発生します。再出血がある場合、70％の死亡率があります。
-血管けいれん：クモ膜下出血の死亡の主な原因です。
-水頭症：脳内の脳脊髄液の量の異常な増加。症例の25％で発生します。
これらすべての損傷は、ニューロンの破壊によって脳損傷を引き起こす可能性があります。
影響を受ける脳の領域に応じて、人は片麻痺または体の片側の脱力感などの後遺症、バランスの問題、失語症（発話の生成または理解の問題）、記憶障害、衝動制御の問題、脱抑制などに苦しむことがあります。 。
予報
くも膜下出血患者の約51％が死亡しています。一方、生き残った人々の3分の1は扶養家族になるかもしれません。
ほとんどの死亡は2週間以内に発生するため、その期間が経過すると、患者は生存する可能性が最も高くなります。それらの10％は治療を受ける前、25％は出血の24時間後です。そのため、すぐに医師の診察を受けることが重要です。
入院時の患者の意識レベル、および出血中の血液の年齢と量は、誤診に関連する要因です。
くも膜下出血の回復期間は非常に長く、患者が高齢または健康状態が悪いと合併症が発生する可能性があります。一部の例では、治療は患者の改善を保証せず、一部はこの後に死ぬことさえあります。
早期ケアが不可欠であることを強調する必要があります。人がこの状態の最初の症状を示すとき、彼らは緊急に保健所に行くべきです。
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